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Viergeschossiger traufseitiger Satteldachbau mit Sandsteinfassade, rustiziertem Erdgeschoss und seitlichem Zwerchhaus, historisierend, von Carl Frank, 1907.
Im Jahr 1908 erwarb der Gastwirt und Militärpensionist Matthäus Simon das Anwesen vom Bauherrn, dem Maurermeister Karl Wilhelm Bohn.[1]